Patient History Form

Oak Cliff Orthopaedic Associates
Pavilion 1
221 West Colorado, Suite 100
Dallas, Texas 75208-2359
214-941-4243

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ESTAN DISEÑADAS PARA AYUDAR AL DOCTOR SELECCIONAR SU TRATAMIENTO. POR FAVOR, LLENE COMPLETAMENTE Y REGRESELO A LA RECEPCIONISTA TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE.
Edad: Medico:
HA TENIDO 0 AUN TIENE	SI	NO		SI	NO
1. Infeccion respiratoria o resfriado			2. . Bronquitis
3. Asma			4. Alergias
5. Neumonia			6. Tuberculosis
7. Emfisema			8. Difficultad para respirar
9. Problemas de los Pulmones			10. ¿Fuma?
11. Fiebre Reumatica			12. Soplo en corazón
13. Presion arterial alta			14. Presion aterial baja
15. Dolor Precordial-angina			16. Infarto del corazón
17. Palpitaciones latidos irregulares			18. Anemia o tendencias a sangrar
19. Enfermedad decélulas falciformes			20. Ictericia.Hepatitis.Problemas del
21. Mononucleosis			22. Problemas de Vesicula Biliar
23. Dolor de Espalda o Lesion			24. Ciatica o Disco
25. Convulsiones-Epilepsia			26. Derrame Cerebral-Vascular
27. Polio-Papálisis-Meningitis			28. Problemas de Tiroides
29. Diabetes			30. Azucar Baja de sangre
31. Problemas de los Riñones			32. Enfermedad seria durante embarazo
33. ¿Es posible que esté embarazada?			34. ¿Toma bebidas alcoholicas?
Enfermedades no incluidas
35. ¿Ha recibido transtusiones de sangre?			36. ¿Tiene dentaduras postiza o puentes o dientes flojo?
37. ¿ALERGIA a medicinas?			38. ¿Usted o sus familiares han tenido reacciones despues de Anestesia?
39. ¿Ha tenido CIRUGIAS?
TIPO			FECHA




40. MEDICINAS CORRIENTES:
			NOMBRE	DOSIS
Presion Arterial Alta
Diureticos (medicina para orinar más)
Antidepresivos
Tranquilizantes o Sedantes
Auticoagulantes
Gotas para los ojos
Pastillas o injecciones para dolor
Cortisona
Insulina-¿Que tipo?
Diabetes
Pastillas para dormir
Otros medicamentos
				SI	NO
41. ¿Toma o ha tomado drogas ilicitas?
42. Otra