PATIENT REGISTRATION

Oak Cliff Orthopaedic Associates
810 N. Zang Blvd.
Dallas, Texas 75208
214-941-4243

REGRISTRACION DEL PACIENTE

RECOMENDADO POR:

OTROS MIEMBROS DE LA FAMILIA VISTOS EN NUESTRA OFICINA:

ALERGIAS A ALGUNA DROGA:

APELLIDO*:PRIMER NOMBRE*: SEGUNDO NOMBRE:

NUMERO SOCIAL*: FECHA DE NACIMIENTO*: EDAD:

NO. DE LICENCIA Y ESTADO.:

DIRECCION (PERMANENTE): CALLE: NO. DEL APTO:

CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL:

NO. DE TELEFONO: SEXO: ESTADO CIVIL: NO. DE DEPENDESs:

EMPLEADO POR: DIRECCION:

OCUPACION: NO. DE TELEFONO:

NOMBRE DEL: CONYUGAL:

DIRECCION DEL EMPLEADO: NO. DE TELEFONO:

OCUPACION:

DIRECCION TEMPORAL:

POR CASO DE EMERGENCIA, UN FAMILIAR O AMISTAD CERCANO:

RELACION: NUMERO DE TELEFONO:

FIRMA DEL PACIENTE O GUARDIANTE LEGAL

RESPONSABLES DE LA CUENTA SI EL PACIENTE NO ES RESPONSABLE DE LA CUENTA, POR FAVOR INDIQUE QUIEN ES RESPONSABLE

NOMBRE: RELACION:

NO. DE TELEFONO:DIRECCION:

CUIDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL:

OCUPACION:NOMBRE DEL EMPLEADOR:

DIRECCION:

CIUDAD: ESTADO: CODIGO POSTAL: NO. DE TELEFONO:

NUMERO SOCIALY NO. :

DE LICENCIA DE LA PERSONA RESPONSABLE:

INDIQUE EL METODO DE PAGO POR LA VISITA DE HOY: CHEQUEEFECTIVO: O OTRO

SE REQUIERE PAGO POR EL SERVICIO O EXAMENES QUE SE LE HAYGAN DADO EL DIA DE LA VISTIA.. AL REQUIRIR EL PAGO, NOS AYUDARA MANTENER EL COSTO DEL SERVICO BAJO.

ENTIENDO QUE SOY RESPONSABLE POR TODOS LOS PAGOS DE LA CUENTA QUE INCLUYEN POR PARTE DE MI Y DE MI FAMILIA . SIN HACER CASO DE LOS BENEFICIOS DE LA ASEGURANZA. .

FECHA: FIRMA DEL RESPONSABLE:

NINGUN PACIENTE PODRA SER VISTO HASTA QUE LA FORMA ESTE COMPLETA

NOMBRE Y LOCAL DE FARMACIA

NOMBRE: DIRECCION:TELEFONO :